蜘蛛網膜下腔出血

上週四,辦公室的一個男同事(54年次),突然過世,留下二個尚就讀小三、小五的幼子及未就業的老婆。
同事們都很震驚,因為他身形瘦高、作息規律、定期健康檢查，事前毫無病癥，只有在當天半夜二點多有嘔吐現象、抱怨脖子很緊，讓老婆抓一抓就繼續躺下去睡了，沒想到，這一睡就長眠不醒。
在死亡證明上註明的是蜘蛛網膜下腔出血，但這與中風有何不同呢?

在震驚之餘,同事們上網查了一下資料，發覺這是應該要知道的醫學常識。

「蜘蛛網膜下腔出血的表徵有突然頭痛、嘔吐、腦膜刺激症候以及血性脊髓液，少部分甚至有意識昏迷的現象。」



自發性蜘蛛網膜下腔出血與腦血管動脈瘤

報載，一年輕女性，正在上化學課時，突然頭痛。原先以為是「氯氣」中毒，結果在急診處半小時後就昏迷了。電腦斷層檢查發覺是「蜘蛛網膜下腔出血」。病人後來回天乏術，告醫院疏失。這個病是神經外科中最常起糾紛的病。因為病人常常是頭痛來診，瞬間就昏迷了。

自發性蜘蛛網膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrahge）是神經外科很特殊的病。可能是神經外科中最複雜的病。他的特性是：併發症特別多，而且短時間再出血的機會很高。一般中風，等神智恢復後，就做復健，高血壓好好控制的話，再次中風的可能性不大，要再中風也多半是幾年後。蜘蛛網膜下腔出血則不然。看來神智清醒，但是在一個月內，可能還會有變化，甚至死亡。而且短時間內再出血的機會很高，有人把他比喻成「腦中有個定時炸彈」，何時再爆，不知道。
蜘蛛網膜下腔出血是腦血管中風出血中比較特殊的一種。一般腦血管中風出血，多在腦內，跟高血壓有關，部位是在基底核，小腦，腦幹為多。而蜘蛛網膜下腔出血則不在一個部位，而是散在腦的每一個空隙或凹陷的地方。好比說，腦內出血是一棟建築物內的水管爆掉，（我們會說那裡棟建築物，有幾 cc）蜘蛛網膜下腔出血則是馬路上的水管爆掉，水散在馬路跟交叉的巷道之間。（我們說哪一「區」的水管爆了）人腦的馬路巷道，其實是充滿水的，是腦水流通循環的地方。（Cistern 腦池）。自發性的意思是指頭部沒有受到撞擊而無緣無故爆發的出血。

症狀跟一般中風有何不同？

因為他不摧毀特定的建築物，所以不像一般中風會有特定的症狀。像一般中風，在基底核出血就會半邊手腳痲痺。蜘蛛網膜下腔出血 輕微的只有嚴重頭痛（很厲害的頭痛），脖子僵硬，很像腦膜炎。不注意的話，會誤診。嚴重的就會神智不清，或是昏迷或死亡。例如：40 歲女性，洗衣服洗到一半，「突然」很厲害的頭痛，昏過去了幾分鐘。送到急診時，頭還是痛，「頸部僵硬無法向下彎」。這個診斷就很可能是蜘蛛網膜下腔出血。
為什麼會再爆呢？腦內「定時炸彈」是什麼？

跟一般中風出血不一樣的是：蜘蛛網膜下腔出血 85% 是腦裡面血管有脆弱的地方。用血管攝影可以看到血管脆弱的地方，鼓了一個包，我們稱為動脈瘤。如果不開刀處理掉的話，可能隨時都會再爆開出血。大多數都是爆開第一次後，才知道血管有這個脆弱的地方鼓的包。偶爾有些病人還沒爆出血就被發現，那是非常幸運的了。譬如，有一眼的眼皮突然睜不開，瞳孔放大。這是特例。
這種出血有什麼複雜的併發症？

除了動脈瘤會再出血，需要開腦手術動脈瘤外，腦間隙的血塊就會引起血管變細。有時腦的血流甚至流不過去，而導致腦梗塞。常常病人好好的，到了一個禮拜時，突然半邊手腳沒力，逐漸昏迷。這種併發症多在出血三個禮拜內發生。不幸的事，醫學上尚無特效的方法對付這個併發症。(delayed ischemic brain dysfunction)。一般的中風出血處理，要降低血壓，這種出血卻萬萬不宜。有時反而要用各種方法把血壓故意升高，以便改善腦的血流。出血的地方又恰好是腦水循環的地方，好像水溝清澈的水加了泥沙一般，會有腦水不暢通的現象，造成所謂的水腦症。有時需要手術引流，排出腦水。
要不要開刀？

蜘蛛網膜下腔出血的血是散在各個馬路巷道的，不是局限在一個部位，不能用開刀去除。一般說開刀，主要是處理動脈瘤，防止再出血，或是腦水不暢通，開刀引流。
動脈瘤的手術：是必須在顯微鏡下，深入腦深部的手術。比較困難。手術是把血管鼓起來的包，用一個金屬小夾子夾住，讓他不會再爆開。這個夾子是永遠留在腦裡面的。 這個手術是防止再出血，不是治療蜘蛛網膜下腔的出血。有些醫院會等蜘蛛網膜下腔出血危險期過了再開這個刀，防止再出血。現在的趨勢是可能的話及早手術，以免第一次還沒好又發生第二次出血。